*仅供医学专业人士阅读参考主动脉夹层，它还有两个“同宗同源”的兄弟......临床上，在急性胸痛的鉴别诊断中，由于病情凶险，主动脉夹层已经引起越来越多重视。D-二聚体的明显增高，有助于诊断主动脉夹层。那么，当急性胸痛患者D-二聚体呈阴性时，该不该放松警惕呢？我们一起来看看下面这则病例！病例介绍■主诉：患者男，68岁，因心前区疼痛3小时于年08月09日入院。■现病史：患者入院前3小时无明显诱因突发心前区疼痛，自觉心前区有皱缩感、伴心慌，伴后背部疼痛，疼痛持续，无大汗，无恶心、呕吐，无头晕、头痛，无黑矇、晕厥，二便失禁，无肢体疼痛、无力、麻木，无腹痛、腹胀、血便，尿量尚可。医院，查心电图提示“心肌缺血、窦性心动过缓”，予“阿司匹林mg、硫酸氢氯吡格雷mg”口服后急来我院，以“急性冠脉综合征、窦性心动过缓”收入院。■既往史：平素身体一般，否认高血压、糖尿病病史，“肝囊肿”病史2年，2年前行“右肾嗜铬细胞瘤”切除术，无乙肝、结核病史，有输血史，无药物、食物过敏史。■个人史：生活规律，吸烟30年×20支/天，少量饮酒史。■体格检查：体温36.0℃，脉搏36次/分，呼吸21次/分，血压/48mmHg，一般情况可，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，心前区无异常隆起，心界正常，心率36次/分，律不齐，心音低钝，未闻及病理性杂音。腹部查体未见阳性体征，双下肢无水肿。■辅助检查：心电图：窦性心律，IIIIIavF导联T波倒置，较前心电图有变化。图18月9日心电图-05-21心电图大致正常。图25月21日心电图■急查化验（-8-：00）：心肌损伤标记物：肌红蛋白54.80ng/mL（1.5-70），肌酸激酶同工酶1.00ng/mL（0.6-6.3），肌钙蛋白I0.ng/mL（0-0.03）；B型钠尿肽测定99pg/mL（0-）；肾功：肌酐84.9umol/L（58-），尿素5.13mmol/L（3.2-7.1）；电解质：钠mmol/L，氯mmol/L，碳酸氢盐28.4mmol/L，钾3.69mmol/L；血常规+C-反应蛋白（CRP）：白细胞8.70×/L（3.5-9.5），红细胞4.09×/L↓（4.3-5.8），血红蛋白g/L↓（-），红细胞压积37.2%↓（40-50），血小板×/L（-），中性粒细胞百分比78.30%↑（40-75），CRP0.50mg/L（0-6）；凝血常规未见异常。■复查心肌损伤标记物（-08-：22）：肌红蛋白ng/mL（23-），肌酸激酶同工酶2.0ng/mL（2-7.2），肌钙蛋白I0.ng/mL（0.01-0.）；D-二聚体0.41mg/L（0.08-0.5）。■治疗经过入院后患者持续胸痛、后背疼，多次复查心电图无明显动态演变，反复给予吗啡静推，止痛效果差。进一步详细询问病史，患者诉静息状态下突发胸背痛，有撕裂感。触诊双上肢脉搏波动强度有差别，再次给予测量双上肢血压，左侧/68mmHg，右侧/51mmHg，双上肢血压存在压差，完善床旁心脏超声升主动脉内膜明显增厚。图3心脏超声图进一步行CT血管造影（CTA）检查：1.主动脉壁间血肿（standfordA型），主动脉粥样硬化性改变；2.冠状动脉粥样硬化性改变：（1）左前降支近段非钙化斑块并管腔轻度狭窄；（2）左回旋支近段非钙化斑块并管腔轻度狭窄；（3）右冠状动脉近中段非钙化斑块并管腔轻微狭窄；3.左前降支中段心肌桥（不完全型）；4.未见肺栓塞；图4-5CTA检查图急性升主动脉人工血管置换术+全主动脉弓人工血管置换并支架象鼻手术（孙氏手术），术中探查升主动脉根部血肿累及右、无冠窦，探查未见内膜破裂口及假腔。图6未见内膜破裂口及假腔病例讨论临床上急性胸痛的鉴别诊断中，主动脉夹层引起越来越多重视。然而，除了主动脉夹层，主动脉壁内血肿和主动脉穿透性溃疡也是它的同胞兄弟，以上三者统称急性主动脉综合征，是一组严重威胁人类健康的心血管疾病。主动脉夹层是由于各种原因导致主动脉内膜和中膜撕裂，血液通过撕裂破口进入中膜，使主动脉中膜剥离，主动脉被分隔成真假腔。主动脉壁内血肿是指发生在主动脉壁中层的血肿，既往认为是主动脉壁滋养血管破裂所致，多数病例影像学检查中无明确的内膜破口，且血肿与主动脉管腔无交通。主动脉穿透性溃疡是主动脉壁的粥样硬化斑块发生溃疡，穿透内膜进入到中膜或外膜层形成壁龛所致，即主动脉内高压血流突破主动脉内膜小撕裂口，血液突破内膜，被局限在中膜外膜之间，没有出口。所以，D-二聚体明显增高，有助于诊断主动脉夹层，D-二聚体阴性，有助于排除急性主动脉夹层，但不能排除主动脉壁内血肿和主动脉穿透性溃疡，由于这两种疾病都能转变为主动脉夹层，临床还需多谨慎，主动脉穿透性溃疡也可合并壁间血肿。病例总结1病史：急性疼痛是急性主动脉综合征最常见的临床表现，发生突然，多为主动脉走行或映射区域突发的剧烈疼痛，包括胸部、背部、腰腹部，疼痛性质常为撕裂样或刀割样锐痛，往往持续且难以忍受。病史症状的询问是鉴别诊断最重要前提，无论有无高血压、马凡综合征等高危因素，任何时候对于致命的急性主动脉综合征疼痛应当嗅觉敏锐，在这个疾病的诊断上宁可错杀，也不能放过。2心脏并发症：如果累积冠状动脉会出现心脏相关表现。累及冠脉开口导致心肌缺血、心肌梗死、恶性心律失常，甚至低血压引起广泛心肌缺血心电图变化，易误诊为急性冠脉综合征。累及主动脉瓣导致瓣膜关闭不全，出现新发主动脉瓣杂音，重者出现急性左心衰。累及升主动脉破口撕裂可出现心包积液甚至心包压塞。3当病变累及左颈总动脉或头臂干，可出现双侧血压、脉搏不等，四肢血压差异性明显，出现局灶性神经功能缺失，如果夹层假腔范围或血肿范围较大，可出现低血压或失血性休克。4对于怀疑诊断急性主动脉综合征患者，应常规行床旁超声筛查。要重点观察不同主动脉节段主动脉直径和异常情况。主动脉夹层可见主动脉增宽、主动脉瓣反流、撕裂内膜片、假腔异常血流或心包积液。虽然超声诊断主动脉壁间血肿的准确性较低，但有时也能从主动脉壁内膜增厚中发现壁间血肿线索。5但凡累及到升主动脉的病变一定要积极处理，一旦进展为主动脉夹层病人将十分凶险。医学界医生站APP「疫情动态」，带你第一时间了解新冠疫情最新学术进展，长按下方图片
